APASSI

 

                  I - Partie concernant la famille et le séjour souhaité : Bénéficiaires du séjour  

Parents         

Nom	Prénom	Date de naissance

                                  

Enfants

Nom	Prénom	Date de naissance

 

Récapitulatif de la composition de la famille

Nombre d’adultes (y compris le chef de famille)                                                     Nombre d’enfants    

 

Situation familiale : Mariés ou concubinage  o  Monoparentale o  Seul(e)  o

       : Mental o   Physique o   Autre o   Logement adapté o

 

Coefficient familial : ……………………. €  (Cadre Réservé APASSI) 

Année du dernier départ en vacances : ……………………

 

Choix du séjour          Mer  o   Montagne  o    Campagne  o           Périodes de disponibilité pour le départ en vacances       Semaine N°…………………..

                                     Voiture : Oui o   Non  o                                                                                                                                       Offreur   ……………………….

Restauration               Pension complète o   demi-pension  o     Sans o                        Destination …………………………….

 

 

Revenu Fiscal de Référence 2006 : …………………….. €                    Nombre de Parts Fiscales 

 

Nombre de Personnes vivant au foyer                                                 Montant du Loyer  ou Remboursement  Prêt :…………….. €

 

Mode de Règlement : Chèque, Virement, Chèques vacances augmenté de 3% de frais de gestion, les chèques vacances doivent être adressés en recommandé avec une valeur déclarée(à compter du 1^er mars 2008).

 

Le séjour doit être réglé dans son intégralité avant le départ, en cas d’annulation après acceptation APASSI, il n’y aura pas de remboursement.

 

 

 

 

 

 

 

II - Partie réservée à l'APASSI

 

 * personne de l'organisme, accompagnant ou non, que les centres de séjour peuvent contacter en cas de difficultés sur place